一、事故概况

2011年4月，在一家机械配件公司工装车间，起重机安装单位正在安装电动单梁起重机。 当用叉车吊装起重机电动葫芦时，起重机桥一端脱轨倒塌。 过程中，叉车上的一组托盘大众娱乐被撞击，导致在托盘上工作的三名安装人员从空中坠落。 其中一人被翻倒的托盘砸中身亡，另外两人受重伤。

2、现场勘察

(一)车祸现场

大众娱乐1、事故发生工装车间呈东西走向，起重机小车运行轨道沿东西方向布置。 事故发生后，起重机的北端梁被放置在小车轨道上，并在与钢梁的连接处用螺栓固定了一根用于在吊装过程中稳定桥梁的缆风绳。 南端梁倒塌，西北端落地。 整座桥是比较水平的。 位置颠倒了。 起重机电动葫芦悬挂在钢梁下缘，与桥台不分离。 它的顶角搁在地面上一个特殊工具设备的底部。 （图1）

图1 车祸现场起重机倒塌

2、事故现场地面标注的叉车作业大众娱乐位置周围散落着事故使用的6个钢制叉车托盘。 从事起重机安装的叉车离开第一现场，停在车间门前。 （图2）

大众娱乐图2 叉车从事起重机安装作业

(2) 起重机调查

1、倒塌的起重机为安装过程中的电动单梁起重机。 型号为LD5t×8.05m，额定起重能力为5t，跨度为8.05m，工作级别为A4，制造日期为2011年4月。

2、起重机钢梁中心以北0.5m处有电动葫芦安装时掀起的新鲜油漆裂纹痕迹。 以该痕迹位置为起点，事发后电动葫芦的位置沿着型钢向西偏转。 1m。 （图3）

图3 起重机钢梁顶升痕迹

大众娱乐3、电动葫芦运行机构的连接螺母处于安装状态，尚未拧紧到位。 （图4）

图4 电动葫芦运行机构联接螺母

4、起重机小车车轮踏面长度70mm，车钩高度14.5mm，小车运行轨道顶面间距50mm，轨道与车轮选型匹配。

大众娱乐5、起重机倒塌的东侧轨道及承轨梁上，未发现倒塌时与桥梁接触、摩擦的痕迹。

(3)叉车调查

1、从事起重机安装作业的叉车为内燃平衡重式叉车，尺寸型号为FD35，额定起重量、最大起升和下降高度，制造日期为2010年12月。

2、事发时使用的钢托盘留在叉车上，货架部分损坏。

3、经现场勘察发现，事故发生时货叉上堆放有7个托盘，且托盘之间未采取固定措施。

4、各托盘高度检测结果如表1所示，1号为留在货叉上的托盘，7个托盘累计高度为1.30m。

（四）相关调查

1、起重机安装作业进行前，起重机安装单位未向特种设备安全监督管理部门申请复工通知书，也未向特种设备监督检查部门申请安装过程监督检查。

2、现场从事起重机安装作业的4人中，只有1人持有起重机安装操作证。

大众娱乐3、住户单位应起重机安装单位要求，提供叉车协助起重机安装工作，并配备持证叉车司机。 户单位购买叉车已满1个月，但未按照特种设备使用管理规定进行监督检验和登记。

三、事故技术分析

(一)起重机安装流程

1、起重机安装单位在工装车间安装起重机时，由于厂房高度不高，安装人员没有使用汽车起重机或吊索等专用设备进行吊装作业。 相反，他们要求住户单位提供叉车来协助他们。 进行安装工作。

2.安装过程分为两步。 首先，用叉车将吊车桥吊到小车轨道上。 提升过程中，牵引缆和风绳稳定桥梁姿态。 桥梁就位后，用叉车将电动葫芦吊至钢梁下缘安装高度。 安装人员还将叉车上的托盘运送到安装位置。 操作方法如图5所示。

3、一般电动单梁起重机的吊装方案是将电动葫芦与桥架固定，整体吊装。 本案采用的安装流程看似并没有被禁止，但并不是一种经济有效的安装方法，并且会带来很多潜在的风险。

（二）起重机倒塌原因

1、桥梁安装到位后，平台下缘钢顶部距地面高度为4.68m。 这时，在安装电动葫芦时，需要将其提升到运行轮搁在钢梁下缘钢材上的位置。 电动葫芦本身高度为0.45m，电动葫芦底部至行走轮下缘的高度为0.15m。 叉车最大升降高度为3.0m。 堆放7个托盘后，有效高度减少1.15m（不含底层托盘无效高度），电动葫芦即可提升至预定安装高度。

大众娱乐2、为了将电动葫芦准确地安装在拱形轨面上，需要调整电动葫芦的高度。 然而，借助叉车进行的起重作业无法满足高度和长焦调节的作业要求。 在实际吊装过程中，作业过程中出现过度吊装，导致电动葫芦和桥架被吊起，小车车轮脱离轨道。

3、当电动葫芦悬挂在屋架钢上时，可以在一定范围内摆动。 当放置在叉车托盘上时，与托盘呈线接触，无需附加约束搭乘式托盘搬运车，可以自由滚动。 当起重机桥因叉车起升过多而被电动葫芦吊起时，如图5所示，电动葫芦在桥台下缘与托盘之间起平面锥铰的作用。

大众娱乐图5 起重机电动葫芦吊装安装作业示意图

4、电动葫芦安装位置为钢梁中心以东0.5m处。 当桥梁起升脱轨时，电动葫芦相当于桥台横轴方向的一个支点，重心偏向东侧桥梁北端。 南端的下沉为桥梁的垮塌提供了动力。

（三）车祸造成的人身伤害分析

大众娱乐起重机桥倒塌过程中，货叉上的托盘被撞击。 由于7个托盘之间没有固定装置，且托盘上的安装人员没有做好高空作业的安全防护措施，导致3名安装人员和下面的6个托盘相继倒地。 其中一人被翻倒的托盘击中身亡，另外两人坠落后受重伤。

四、事故原因分析

(一)直接原因

电动单梁起重机安装过程中，使用叉车来吊装电动葫芦。 叉车超载，导致吊车桥脱轨进而倒塌。 在此过程中搭乘式托盘搬运车，它撞到了一组未固定在货叉上的托盘，导致托盘以及躺在其上的托盘倒塌。 躺倒的安装工人倒地，造成人员伤亡。

（二）间接原因

1、起重机安装工作未制定施工计划，桥架和电动葫芦分别吊装。 电动葫芦起升时，没有考虑叉车无法准确控制高度的风险，导致起升过度。

大众娱乐2、叉车作业时，违反“货叉上不得站立”的安全操作规程，违规载人进行安装作业。

大众娱乐3、起重机安装人员高空作业时未采取高空作业安全防护措施。

五、预防措施及建议

1、起重机械安装施工应当按照《特种设备安全法》和《特种设备安全监察规则》的要求，及时办理复工通知手续，并申请监督检查。检查安装过程。

2、从事起重机安装作业的人员应具有相应的资格和操作技能，禁止人员无证操作。

3、起重机安装单位在作业前应制定既定的施工方案，确定合理的安装工艺。 安装过程中必须遵守工艺文件和操作规程的要求。

4、安装现场应配备安全管理人员，并进行有效的现场安全管理。 高空作业人员应采取有效的安全防护措施，避免高空坠落。

5、叉车属于特种设备，是现场（厂）内专用机动车辆。 采购后应尽快办理监督检验和登记手续。 禁止使用无证叉车。

大众娱乐6、叉车操作人员应遵守安全操作规程，作业时任何人不得站在货叉上。

结尾

以人为本

生命第一